Inschrijven bij de praktijk

Naam:

Emailadres:

Naam partner:

Telefoonnummer partner:

Burgerlijke staat:

Geboorteland:

Naam huisarts:

Gezondheid en leefstijl:

Rook je?
JaNee

Indien ja, hoeveel sigaretten per dag?

Wil je stoppen?
JaNeeNiet van toepassing

Drink je nog alcohol nu je weet dat je zwanger bent?
JaNee

Gebruik je drugs?
JaNee

Gebruik je medicijnen? En zo ja welke?

Ben je ergens allergisch voor en zo ja waarvoor?

Ben je ooit geopereerd? Zo ja, wanneer, waaraan en waren er bijzonderheden bij de operatie of narcose??

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
JaNee

Heb je ooit trombose gehad?
JaNee

Heb je wel eens last van blaasontsteking?
JaNee

Heb je wel eens een koortslip?
JaNee

Heeft je partner wel eens een koortslip?
JaNee

Heb je ooit een SOA gehad?
JaNee

Indien ja, wanneer en welke?

Heb je ooit al een uitstrijkje van je baarmoedermond laten maken? Zo ja wanneer en wat was de uitslag?

Heb je vroeger zelf de waterpokken doorgemaakt?
JaNee

Ben je onder behandeling bij een specialist in het ziekenhuis? Zo ja welke en waarom?

Zijn er verder nog bijzonderheden met betrekking tot je gezondheid? Ben je bekend met bepaalde ziektes of ben je momenteel (chronisch?) ziek?

Hoe voel je je mentaal?

Ben je ooit onder behandeling geweest van een psycholoog/psychiater? Zo ja wanneer en waarvoor?

Heb je momenteel hulpverlening (zoals maatschappelijk werk, psycholoog, budget coach etc.)?

Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad?

Heb of had je ooit te maken met huiselijk geweld?

Gebruik je al een zwangerschapsmultivitamine?
JaNee

Gebruik je al foliumzuur?
JaNee

Hoe lang ben je?

Wat was je gewicht voor je zwanger werd?

Familie:

Is de (biologische) vader van het kind gezond? Zo nee, wat heeft hij?

Indien van toepassing: Zijn eerdere kinderen van jou en/of de vader gezond? Zo nee, wat is er aan de hand?

Komt er bij jouw 1e graads familie (vader, moeder, broers en zussen) suikerziekte voor? Zo ja, bij wie en om welk type gaat het?

Komt er bij jouw 1e graads familie (vader, moeder, broers en zussen) een hoge bloeddruk voor? Zo ja, bij wie en heeft hij/zij hier medicatie voor?

Komen er in zowel jouw hele familie als die van de (biologische) vader van het kind aangeboren afwijkingen voor (denk hierbij bijvoorbeeld aan mensen met een aangeboren hartafwijking, nierafwijkingen, een open rug, klompvoetjes, syndromen, aangeboren handicaps, erfelijke ziektes etc.)?
Zo ja, om welke afwijking of ziekte gaat het en wie heeft dit?

Verloskundige voorgeschiedenis:

Ben je ooit eerder zwanger geweest?
JaNee

Indien nee: Je bent klaar met de vragenlijst, onderstaande kun je overslaan. Klik op verzenden onderaan de lijst.

Heb je ooit een miskraam gehad?
JaNee

Indien ja, wanneer was dit en hoe ver was je ongeveer zwanger?

Heb je ooit een abortus provocatus ondergaan?
JaNee

Indien ja, wanneer was dit en hoe ver was je ongeveer zwanger?

Noteer hieronder de gegevens van je eerdere zwangerschappen en bevallingen. Per kind willen we graag het volgende weten:
- Naam
- Geboortedatum
- Geslacht
- Geboortegewicht
- Wie/welke praktijk of ziekenhuis heeft destijds de zwangerschap begeleid?
- Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap?
- Bij welke termijn (hoeveel weken+dagen) ben je bevallen?
- Hoe begon de bevalling? (weeën, gebroken vliezen, inleiding)?
- Hoe lang duurde het ongeveer vanaf het begin van de regelmatige weeën totdat je mocht gaan persen?
- Hoe lang heb je geperst?
- Waren er bijzonderheden tijdens de ontsluiting of het persen?
- Kwamen de placenta en de vliezen spontaan en zonder problemen?
- Hoeveel bloedverlies had je tijdens de bevalling? Waren hier problemen mee?
- Moest je gehecht worden? (ruptuur of knip?)
- Deden zich nog andere bijzondheden voor?
- Waren er bijzonderheden tijdens je kraambed en heb je toen borst- of flesvoeding gegeven?
(je kunt het tekstvakje groter maken door rechtsonder in het witte vlak te klikken en dit hoekje te verslepen)

Zijn er verder nog dingen waarvan je denkt dat het belangrijk is dat wij het weten of zijn er nog andere bijzonderheden?