Inschrijven bij de praktijk

Om je goede verloskundige zorg te kunnen verlenen willen we je vragen onderstaand formulier in te vullen.

Wanneer je het prettiger vindt om dit per telefoon te doen, dan kun je uiteraard ook bellen naar 043 321 1616 (elke werkdag tussen 10.30u en 12.30u, op woensdag tussen 15:30 en 18:30).

    Gezondheid en leefstijl:

    Rook je?
    JaNee

    Wil je stoppen?
    JaNeeNiet van toepassing

    Drink je nog alcohol nu je weet dat je zwanger bent?
    JaNee

    Gebruik je drugs?
    JaNee

    Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
    JaNee

    Heb je ooit trombose gehad?
    JaNee

    Heb je wel eens last van blaasontsteking?
    JaNee

    Heb je wel eens een koortslip?
    JaNee

    Heeft je partner wel eens een koortslip?
    JaNee

    Heb je ooit een SOA gehad?
    JaNee

    Heb je vroeger zelf de waterpokken doorgemaakt?
    JaNee

    Gebruik je al een zwangerschapsmultivitamine?
    JaNee

    Gebruik je al foliumzuur?
    JaNee

    Familie:

    Verloskundige voorgeschiedenis:

    Ben je ooit eerder zwanger geweest?
    JaNee

    Indien nee: Je bent klaar met de vragenlijst, onderstaande kun je overslaan. Klik op verzenden onderaan de lijst.

    Heb je ooit een miskraam gehad?
    JaNee

    Heb je ooit een abortus provocatus ondergaan?
    JaNee

    nl_NLNederlands