Graag willen we je vragen om dit formulier volledig in te vullen voor je intake. Wij zullen dit dan bekijken en overnemen in je dossier voor je tweede afspraak, de intake. We vragen naar allerlei gegevens met betrekking tot je gezondheid, leefstijl, familie en medische voorgeschiedenis. Dit is voor ons belangrijke informatie om je zwangerschap en bevalling zo optimaal en veilig mogelijk te kunnen begeleiden.

Tijdens de intake gaan we in op de bijzonderheden die uit dit formulier voortkomen en hebben we meer tijd om al je vragen te beantwoorden en een heleboel informatie te geven.

Als het goed is heb je je al aangemeld via ons aanmeldformulier op de website. Mocht je dit nog niet gedaan hebben dan willen we je vragen dit alsnog te doen. Met beide – volledig ingevulde – formulieren samen hebben we dan alle gegevens die we nodig hebben.

Gezondheid en leefstijl:

Rook je?
JaNee

Wil je stoppen?
JaNeeNiet van toepassing

Drink je nog alcohol nu je weet dat je zwanger bent?
JaNee

Gebruik je drugs?
JaNee

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
JaNee

Heb je ooit trombose gehad?
JaNee

Heb je wel eens last van blaasontsteking?
JaNee

Heb je wel eens een koortslip?
JaNee

Heeft je partner wel eens een koortslip?
JaNee

Heb je ooit een SOA gehad?
JaNee

Heb je vroeger zelf de waterpokken doorgemaakt?
JaNee

Gebruik je al een zwangerschapsmultivitamine?
JaNee

Gebruik je al foliumzuur?
JaNee

Familie:

Verloskundige voorgeschiedenis:

Ben je ooit eerder zwanger geweest?
JaNee

Indien nee: Je bent klaar met de vragenlijst, onderstaande kun je overslaan. Klik op verzenden onderaan de lijst.

Heb je ooit een miskraam gehad?
JaNee

Heb je ooit een abortus provocatus ondergaan?
JaNee